令和7年度「臨床研修指導医講習会」キャンセル待ち申込フォーム

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受講にあたっての注意事項をご精読のうえ参加申込にお進みください。

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受講資格の確認

受講者情報の入力

お名前(漢字・フルネーム)
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お名前(フリガナ・フルネーム)
お名前のフリガナをカタカナで入力してください。
お名前に「髙」「嵜」「禰」などPCで正常に表示できない可能性のある漢字が含まれている場合は、その旨をご記入ください。
「受講にあたっての注意事項」をご精読のうえ、条件を満たすメールアドレスを入力してください。
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生年月日
生年月日を入力してください。
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性別を選択してください。
医師免許取得年月日
医師免許の取得年月日を入力してください。
受講申込時点における臨床経験年数を選択してください。
医籍登録番号を入力してください。
精神保健指定医資格について
精神保健指定医資格について、あてはまるものを選択してください。
日本精神神経学会「精神科専門医」資格について
精神科専門医資格について、あてはまるものを選択してください。
日本精神神経学会「精神科専門研修指導医」資格について
精神科専門研修指導医資格について、あてはまるものを選択してください。
これまでに全科の臨床研修指導医講習会の受講経験がありますか？
受講経験について、あてはまるものを選択してください。
これまでに精神科の臨床研修指導医講習会の受講経験がありますか？
受講経験について、あてはまるものを選択してください。

所属先情報／資料等郵送先情報の入力

所属施設の正式名称を入力してください。
所属部署名(科名)の正式名称を入力してください。
所属先における役職名・肩書名を入力してください。
所属施設の郵便番号を入力してください。
所属施設の住所を入力してください。
所属施設の電話番号を入力してください。
所属施設のFAX番号を入力してください。
事務局からお送りする資料等の郵送書類の送付先について
事務局からお送りする資料等の郵送書類の送付先を選択してください。
所属施設について
所属施設について、あてはまるものを選択してください。

その他の連絡事項

※本講習会の受講資格を満たさない場合(臨床経験6年以下または所属施設が臨床研修病院でない場合)は、必ずこちらに受講希望理由を記載してください。
例：所属施設が今後臨床研修病院の認定を受ける予定等

連絡事項や特記事項などございましたら、その旨をご記入ください。

本件に関するお問い合わせ先

本件に関するお問い合わせ、受講申込内容の確認、受講料お支払いやキャンセル等に関するご連絡は、下記の事務局メールアドレスにお願いいたします。

精神科七者懇談会「臨床研修指導医講習会」事務局 (請負：株式会社リリパットアート)
nanashakon-seminar@lilliputs-art.com